LESIÓN MEDULAR

SISTEMA NERVIOSO

EL sistema nervioso central está formado por el encéfalo situado dentro del cráneo y la médula espinal situada dentro del canal raquídeo de la columna vertebral.

La columna vertebral está constituida por ocho vértebras cervicales, doce dorsales, cinco lumbares, cinco sacras y una coxígea.

Todo lo que ocurre en nuestro cuerpo se trasmite a través de los nervios llegando así a la médula y desde aquí al cerebro, desde aquí se dan las órdenes que a través de la médula espinal llegan de nuevo a los nervios.

Desde la médula espinal salen unas raíces nerviosas que se extienden por todo el cuerpo.

En la parte interior de la médula hay tres tipos de neuronas:

• Motoras que responden al movimiento.
• Sensitivas responden a impulsos sensoriales como temperatura, dolor, tacto.
• Vegetativas son las que regulas la función de las vísceras como el corazón, vejiga, etc. Independientemente de nuestra voluntad. Algunas de estas órdenes llegan al cerebro y otras son reflejas, es decir que se quedan en la médula.

La médula está rodeada por tres envolturas que la protegen son las llamadas meninges. Entre la primera y la segunda hay un espacio lleno de un líquido llamado líquido cefalorraquídeo cuya función es  de proteger la médula con la columna vertebral.

LESIÓN MEDULAR

Se conoce como lesión medular a la alteración temporal o permanente de la función motora, sensitiva y/o autonómica.

ORIGEN DE LESIÓN MEDULAR

• Congénita. Las lesiones medulares congénitas pueden acompañarse de otras alteraciones a nivel del sistema nervioso central como hidrocefalia con hipertensión intracraneal que pueden ocasionar déficit cognitivo, epilepsia, y alteraciones visuales.
• Adquirida. Los más corrientes son: destrucción, compresión, isquemia.

CAUSAS

• Enfermedades congénitas: Parálisis cerebral.
• Trastornos degenerativos del sistema nervioso central: Esclerosis lateral amiotrófica, atrofia espinal muscular.
• Actos médicos: Punciones medulares colocación de catéter epidural…
• Infecciones: Viral, bacteriana, micosis, parasitaria.
• Inflamatorias: Esclerosis múltiple, mielitis transversa….
• Neoplásicas: Cáncer…
• Tóxicas: Radiación, quimioterapia.
• Trastornos genéticos y metabólicos: deficiencia de vitamina B12.

• Traumática:

CAUSAS

•  accidentes de tráfico,
• deportes,
•  laborales,
• caídas,
• otras causas como agresiones.

La incidencia de lesión medular en Europa ha aumentado. En España se estima en 12-20 casos nuevos por millón de habitantes cada año. La causa principal es la traumática predominando los accidentes de tráfico.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) estima que para el año 2020 la lesión medular será una de las 5 principales causas de discapacidad a nivel mundial

TIPOS DE LESIÓN MEDULAR

SEGÚN EL NIVEL: PARAPLEJIA-TETRAPLEJIA

Si la parálisis afecta a los miembros superiores e inferiores la enfermedad se llama tetraplejia.

Si la parálisis afecta solo a las extremidades inferiores se llamará paraplejia.

SEGÚN SU EXTENSIÓN: COMPLETA O INCOMPLETA

Si la sección es total se dice que es una lesión completa.

Si afecta a la mitad o una parte de la médula, la lesión es incompleta y los enfermos que la padecen tetraparésicos si están afectados los cuatro miembros o paraparésicos si están afectados los miembros inferiores. Estos enfermos tienen una parte de su médula por debajo de la lesión que está conectada con el cerebro.

Puede ocurrir una sección medular completa motora e incompleta sensitiva o viceversa.

También puede ocurrir que una lesión medular producida por una inflamación que en un principio era completa, la inflamación puede disminuir y la lesión se hace incompleta.

SEGÚN CIERTOS SÍNTOMAS: ESPÁSTICA-FLÁCIDA

Los parapléjicos espásticos tienen los músculos duros. Los estímulos que se realizan en zonas inferiores a la lesión medular producen unos movimientos reflejos muy desordenados.

Los parapléjicos flácidos tienen por el contrario la musculatura flácida, se les puede movilizar fácilmente, los músculos se van atrofiando por pérdida de masa muscular y los miembros se quedan mucho más delgados.

TETRAPLEJIA COMPLETA C1-C3

Tiene afectada la musculatura de las cuatro extremidades y del tronco.

Necesitan respirador. Necesitan asistencia las 24 h. del día. Por la gran discapacidad que presentan son totalmente dependientes, pueden desplazarse en silla de ruedas eléctrica con adaptaciones especiales.

TETRAPLÉJICO COMPLETO C4

Como la anterior tiene afectada la musculatura de los cuatro miembros y del tronco.

En la fase aguda pueden necesitar ventilación asistida, aunque generalmente llegan a superarlo.

Al igual que la tetraplejia C1-C3 son dependientes y necesitan sillas de ruedas eléctrica con adaptaciones.

TETRAPLÉJICO COMPLETO C5

Tiene afectada la musculatura de los cuatro miembros y del tronco.

En este caso es necesario evitar la aparición de contracturas.

No puede ponerse de pie. Necesita silla de ruedas eléctrica o manual con adaptaciones en el aro impulsor. Puede comer, beber, escribir y realizar algunas funciones de la vida diaria necesita adaptaciones para las manos.

TETRAPLÉJICO COMPLETO C6

Tiene afectada la musculatura de los cuatro miembros y del tronco

Son parcialmente dependientes.

No puede ponerse de pie. Podrá impulsar la silla de ruedas con más potencia. La vida diaria será más fácil al poder realizar las funciones de la paraplejia c5, pueden colaborar en la alimentación, aseo, incluso vestido. Algunas personas con este nivel son capaces de conducir vehículos adaptados.

TETRAPLÉJICO COMPLETO C7-C8

Tiene afectada la musculatura de los cuatro miembros y del tronco.

Las personas con este nivel conservan las capacidades descritas en niveles superiores, pueden realizar trasferencias. Presentan mayor movilidad y por ello son menos dependientes. Puede conducir un automóvil adaptado. Pueden autopropulsar una silla de ruedas, pero con dificultad por lo que necesitan silla eléctrica para su desplazamiento.

En todos los casos de lesión medular mencionados anteriormente se puede facilitar su entorno mediante mandos para encender/apagar luces, TV. Abrir/cerrar pùertas, contestar el teléfono y el uso del ordenador.

PARAPLÉJICO COMPLETO D1-D5

Preservan la inervación por lo que no están afectados en las extremidades superiores.

Son más independientes en el cuidado personal, movilidad y actividades domésticas ligeras. Algunos pueden conseguir caminar distancias cortas con aparatos y bastones. Son totalmente independientes en la silla de ruedas.

PARAPLÉJICO COMPLETO D6-D10

No tiene afectada la musculatura de  los miembros superiores.

Pueden realizar bipedestación, Podrá caminar con aparatos largos y bastones. Son independientes. Necesitan silla de ruedas autopropulsable para sus desplazamientos.

PARAPLÉJICO D11-D12

No tiene afectada la musculatura de los miembros superiores.

Puede caminar con o sin aparatos de apoyo. Necesitará muchas menos adaptaciones en el coche, hogar y en el trabajo. Necesitan silla de ruedas para desplazamientos.

PARAPLÉJICO COMPLEO L1-S5

No tiene afectada la musculatura de los miembros superiores.

Tienen independencia funcional en todas las actividades de autocuidado, movilidad, incluso actividades domésticas. Puede caminar con o sin aparatos de apoyo. Necesitan silla de ruedas para su desplazamiento. Puede realizar trabajos muy diferentes, excepto los que requieran mucha fuerza o estar mucho tiempo de pie.

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Cuando se produce la lesión medular se pierde toda actividad nerviosa por debajo del nivel de la sección medular. El enfermo desde esta zona no siente nada, ni puede mover nada. Los músculos están flácidos Se pierde el control de los esfínteres, se realizan sondajes para el vaciamiento de la vejiga. Es normal que el paciente se deprima y no sepa cómo enfrentarse al futuro.

Al cabo del tiempo los músculos se ponen más tensos y empiezan a aparecer reflejos en la zona paralizada.

Respecto a la micción, el lesionado puede empezar a orinar, entre los sondajes, por lo que según el residuo vesical se pueden ir reduciendo los sondajes.

La recuperación depende del tipo de lesión, no todos los lesionados con el mismo nivel de lesión se recuperan igual, si es incompleta pueden llegar a caminar, superar mejor las barreras, poder desarrollar un trabajo. Influye mucho el entorno familiar, condiciones que rodean al paciente como son medios económicos, adaptaciones de la vivienda y sobre todo la personalidad y capacidad de superación y adaptación que tenga el paciente.

Es importante en cuanto a la adaptación,  que el lesionado se conciencie de tener que empezar una nueva vida, que todo va a ser distinto, incluso las amistades, unas se pierden, pero se ganan otras, y sobre todo no pensar en lo que no puede hacer, sino en lo que es capaz de hacer y puede llegar a hacer con esfuerzo para poder llegar a ser lo más independiente que pueda según el tipo de lesión, pero lo que no se pierde es la capacidad intelectual.

COMPLICACIONES

• COMPLICACIONES  URINARIAS

El aparato excretor está compuesto por dos riñones, dos uréteres, la vejiga y la uretra.

FUNCIONES

El riñón elimina del cuerpo agua, sales y productos de desecho del organismo (urea y creatinina) y compuestos ácidos o alcalinos para mantener el equilibrio del organismo.

Los uréteres son los encargados de llevar la orina desde los riñones a la vejiga.

La vejiga es un órgano que almacena la orina y a través de la uretra la expulsa al exterior.

Cuando una persona no tiene ningún tipo de lesión, si la vejiga se llena de orina, el reflejo miccional se puede inhibir voluntariamente desde el cerebro. Si la persona desea orinar a nivel cerebral se estimula el esfínter externo dejando pasar la orina. A partir de entonces comienza un mecanismo reflejo dependiente del centro miccional medular S2, S3, S4.

Cuando hay una lesión medular se produce una parálisis vesical inmediata. No tiene sensación de que la vejiga esté llena, ni deseos de orinar, por este motivo hay que sondar al lesionado medular.

El lesionado medular puede provocar el reflejo de la micción golpeando el bajo vientre originando la micción.

Las medidas de higiene en los sondajes son esenciales para evitar infecciones.

También es importante la ingesta de líquidos que sea superior a lo normal para evitar infecciones.

Se ha demostrado que se puede prevenir la infección por Esclerichia coli tomando arándonos. Los arándanos son unos frutos rojos con propiedades antioxidantes, pero para poder ser eficaz y prevenir las infecciones anteriormente citadas hay que tomar una dosis determinada que ya lo venden preparado bien en licor de arándanos o en cápsulas. Su mecanismo de acción es impedir que se adhieran las bacterias a la pared de la vejiga. El tratamiento es solo preventivo.

Pruebas importantes:

• Sistemático de orina y urocultivo con antibiograma si procede.
• Analítica de sangre determinando nitrógeno ureico y creatinina.
• Radiografía simple de abdomen y pelvis.
• Ecografía abdominal.
• Estudio urodinámico completo que incluya flujometría, cistomanometría, test de presión, EMG de esfínteres y perfil uretral.

Los sondajes intermitentes, según la pauta médica pueden ser desde cada 4 horas hasta cada 12 horas, según los residuos y presiones de la vejiga.

El lesionado medular no tiene suficiente control de su vejiga y a pesar de los sondajes puede tener pérdidas de orina. Los hombres utilizan los colectores para la recolección de orina y recogida en bolsas con lo que se puede medir perfectamente el volumen de orina que elimina. En el caso de las mujeres tienen que utilizar pañales con los cuidados que requiere de que no queden arrugas y los bordes no dañen las ingles.

• COMPLICACIÓN INTESTINAL

La lesión medular no puede controlar las funciones del movimiento intestinal. Bloquea los mensajes del aparato digestivo hacia y desde el cerebro a través de la médula espinal.

Durante la fase crónica las complicaciones más comunes son estreñimiento, hemorroides, colelitiasis o pancreatitis.

Es importante seguir una pauta, cada 48-72h. y  horarios fijos. Según el caso con ayuda de laxantes para conseguir el movimiento intestinal,

• COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

La respiración es un acto involuntario que consiste en la entrada de aire en los pulmones, el oxígeno contenido en el aire pasa a la sangre. El aire se expulsa eliminándose anhídrido carbónico.

En los lesionados medulares están afectados los músculos torácicos y abdominales. El diafragma no tiene suficiente fuerza para la entrada y salida de aire. La alteración de la función respiratoria puede variar desde la dificultad para expulsar las secreciones, capacidad de toser  hasta la incapacidad para respirar, según el nivel de lesión.

Prevención

• No fumar.
• Evitar cambios bruscos de temperatura.
• Evitar consumo de alcohol, que disminuye las defensas del aparato respiratorio.
• Vacunación antigripal en las lesiones cervicales.
• Aprender gimnasia respiratoria

• ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN SEXUAL

La lesión medular provoca una alteración de la función sexual.

Debido a las características anatómicas de la mujer, su fertilidad se mantiene tras la lesión medular.

En el caso del hombre la fertilidad está más afectada por las alteraciones de la eyaculación y la patología seminal.

Hay centros de orientación sexual y de reproducción asistida.

• CRISIS VEGETATIVAS

Se producen cuando hay retención de orina, o de heces, infecciones urinarias, o infecciones en la piel.

Aparecen sudores fríos, palidez, a veces se producen náuseas y escalofríos, con un dolor de cabeza punzante, entre los ojos o la nuca.

• ESPASTICIDAD

Es un aumento anormal del tono muscular, se endurecen los músculos y se dificulta la movilización. Se producen movimientos incoordinados e involuntarios

REEDUCACIÓN FÍSICA

El aparato locomotor se compone de huesos, músculos y articulaciones. Las articulaciones poseen un líquido llamado líquido sinovial para que se puedan deslizar de los extremos óseos que se articulan entre sí.

Los músculos son los que permiten el movimiento y con ejercicio se puede aumentar la fuerza muscular.

La actividad muscular y todos los movimientos dependen del sistema nervioso que es el que le manda las órdenes.

Cuando hay una lesión medular completa el paciente no puede mover ninguna parte de su cuerpo afectada por la lesión, puede llegar a producir una atrofia muscular que afectará a nivel óseo produciéndose osteoporosis pudiéndose producir fracturas.

El lesionado debe permanecer en cama durante algún tiempo con el riesgo de aparecer úlceras por presión. Para evitarlo es  necesario los cambios posturales cada tres horas, una higiene extrema y suficiente hidratación de la piel con un ligero masaje para activar la circulación.

Es necesario utilizar colchón antiescaras para evitar la presión en la misma zona.

Movilizaciones pasivas evitando la espasticidad, contracturas, retracciones y deformidades articulares., contracturas, retracciones y deformidades articulares., retracciones y deformidades articulares.

Frena la motilidad intestinal.

La rehabilitación física es muy importante empezarla cuanto antes y mantenerla después para que no se vaya limitando la amplitud de movimientos articulares.

ALIMENTACIÓN

La alimentación es muy importante para encontrarse bien física y anímicamente.

En el lesionado medular juega un papel aún más importante, ya que por la falta de movilidad gasta menos energía y hay que cuidar mucho el peso y complicaciones como digestiones pesadas, estreñimiento, etc.

Para ello la alimentación debe ser COMPLETA, VARIADA Y EQUILIBRADA, es decir se debe comer de todo y 5 COMIDAS AL DÍA. Tienen especial importancia las proteínas por sus funciones, así como las vitaminas y minerales. Entre ellas la vitamina A por la función que ejerce sobre la piel y aumentar las defensas., la vitamina C también por sus funciones. El grupo de la vitamina B es muy importante por la función que ejerce sobre el sistema nervioso. La vitamina D por la función que ejerce sobre los huesos.

Entre los minerales son muy importantes el calcio para evitar la osteoporosis y posibles fracturas, el hierro para evitar anemias, el fósforo, el magnesio.

Los lípidos no se deben excluir de la dieta, pero conviene reducir su ingesta por la cantidad de calorías que aportan, la carne y el pescado lo ideal es consumirlo a la plancha o asado.

El consumo de legumbres es muy bueno por los nutrientes que aporta, pero no conviene abusar por los gases que producen en su digestión.

Es muy importante el consumo de frutas y verduras por la cantidad de vitaminas, minerales y fibra que aporta. La fibra es muy necesaria para evitar el estreñimiento, pero siempre sin abusar de ella.

El agua es imprescindible beber de 1,5l. a 2l. como mínimo para el buen funcionamiento del riñón, evitar infecciones urinarias y evitar el estreñimiento.

Evitar bebidas gaseosas.

FUENTES

Dra. M. C. Labarta Bertol Médico rehabilitadora Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo.

Dra.M.A. Ros Peñalver Gerentev de Aspaym Toledo.

Dra. M. Valls Cabrero Jefe clínico de Rehabilitación Centro de Prevención y Rehabilitación FREMAP Madrid.

Dr. P.L. Almagro Martínez Jefe de Servicio de Rehabilitación Hospital de Sagunto Valencia.

Dr. M. Blanco Argüelles Jefe de Servicio de Rehabilitación Hospital Clínico de Trabajo Madrid.

Dr. F. Casaus Rey Jefe de Sección de Rehabilitación Unidad de Lesionados Medulares Hospital Virgen del Rocío Sevilla.

Dr. A. Castro Sierra Médico adjunto Cirugía Plástica Hospital Nacional Parapléjicos de Toledo.

Dr. J. Meca Fenoy

Jefe de la Unidad de Lesionados Medulares Hospital Virgen de las Nieves Granada.

Dr. J. Mendoza Sarmiento Jefe del Departamento de Rehabilitaci ón Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo.

Dr. L. Toribio Clemente Médico Adjunto de Rehabilitación Unidad de Lesionados Medulares Hospital Miguel de Servet Zaragoza.

Dr. J. V. Forner Valero Jefe del Departamento de Rehabilitación Hospital Universitario “La Fe” Valencia.

Dr. Joao Frade Hospital de Leiria Potugal.

D. Miguel Pereyra Secretario general de la Fundación ONCE.

Castro, A y Bravo, P.

Curcoll, M.L. y Vidal J.

Esclarín, A y De Pinto, A.

Montoto, A.